אנא מלאו את הפרטים לבחינת זכאותכם לקבלת הסיוע. 

1
פרטים אישיים
2
הצהרה

פרטי המבקש 

מין (חובה) שדה חובה

מצב אישי (חובה) שדה חובה

המען

 

האם בבעלותך דירת מגורים נוספת? (חובה) שדה חובה

נא סמן את המשבצת המתאימה לבחירתך: (חובה) שדה חובה

(א) הצהרה על המבקש והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2022 או 2022 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2022 או 2022, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

המבקש (חובה) שדה חובה
שם משפחהשם פרטיגילמספר זהותהעיסוקמקום עבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

בן/ בת הזוג (חובה) שדה חובה
שם משפחהשם פרטיגילמספר זהותהעיסוקמקום עבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

נפשות נוספות במשפחה (חובה) שדה חובה
קרבהשם משפחהשם פרטיגילמספר זהותהעיסוקמקום עבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

תלושי משכורת לחודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר 2022 או 2022 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2022 או 2022, לפי בחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידך.

(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים ינואר עד דצמבר 2022, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
(אין למלא את אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומא)

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

סכום בש"ח

*אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגורין יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.

הריני מצהיר כי: (חובה) שדה חובה

אנא סמן (חובה) שדה חובה

Browser not supported